治療が必要な炎症性関節障害＝関節リウマチ

誰にでもわかる簡単な炎症の確認は、CRP（C反応性タンパク）と赤沈（赤血球沈降速度）となりますが、CRPが0.1mg/dl以下、赤沈1時間値で15mm以下なら炎症がない、といえるかもしれません。逆に、それ以上の数値が出た場合、少なくとも治療が必要な炎症性関節障害であることを念頭に、継続的に数値の確認をしていきます。

ほかの膠原病ではMCTD（混合性結合組織病）や筋炎でも関節炎をきたしますし、シェーグレン症候群も炎症がある場合には治療が必要な炎症性関節障害と考えて治療を奨めるべきだと考えます。

強皮症の鑑別は早期にはつきませんので、手指に浮腫（むくみ）のある人の皮膚症状の変化を十分に観察します。偽痛風は経過を十分に観察することと、治療的診断としてコルヒチン（痛風では無くても発作が抑制できることがあります）を使うこともあります。ベーチェット病は、発熱が無い状態で関節炎が先行することは少ないと思いますが、ベーチェット病の諸症状を念頭に診断を続けます。回帰性リウマチは、CPA抗体が高いケースもあり、いずれは治療が必要な炎症性関節障害となることもありますが、定期的に経過を見ることが大切となる疾患です。

他の医療機関で発作があるのにもかかわらず、新規に尿酸低下剤をつかうことで疼痛が長引いてしまい、来院される方がいまだにいらっしゃいますが、当院では診断、治療に苦慮することはありません。

偽痛風と痛風は治療に難儀した場合は、確定診断として関節穿刺があります。もちろん感染性関節障害に関しても関節穿刺と病歴でかなり明確となりますが、結核と非結核性抗酸菌症に関しては初診時に十分評価が必要となります（ここでの評価は関節炎の原因としてということです）。

感染症の後に続発する関節炎は、パルボB19ウイルス、HBV、HCV、リウマチ熱、Borrelia感染症などは問診と検査にて必要に応じて評価をします（HBVとHCVは標準的に評価をします）。単関節にとどまる関節リウマチのような病態はまた別の対応が必要なのでここでは触れません。

高齢者での一番の問題はいわゆるリウマチ性多発性筋痛（RS-3PE含む）です。この疾患はどちらかというと小児期のいわゆるStill氏病に近いところがありますが、発症の機転が早いこと、やや高齢者に多いこと、体重減少、うつ症状などを合併すること、がありますが。治療にはプレドニン15mgの内服で劇的な改善が期待できます。これにて反応が無ければ、他の疾患を疑います。

こちらの治療に少し触れますと、この疾患は私信でありますが、副腎皮質ホルモンが相対的に不足する病態が年齢とともに起こり、プレドニンに関しては補充的治療とも考えます。治療開始から5mg程度までは炎症を抑えるためのプレドニン投与なのですが、人間の体がもともと作っている副腎機能のベースラインである、プレドニン5mg以下までの減量は患者さんの副腎機能が低下しているため困難となることが多いです。

つまり副腎機能の回復を見ながら、ゆっくり減量する必要があり、時としては維持補充として内服継続が必要となることがあります。そこの判断を間違えてしまうと、関節破壊をきたす炎症性関節障害に準じた投薬治療が必要となります（この疾患も関節破壊が起きることはないのですが）。 治療が必要な炎症性関節障害の経過中いつも念頭に置く疾患で、もちろん最初に十分見分けなくてはならない病気が血管炎症候群です。この病態は上記のリウマチ性多発性筋痛に近い症状に神経症状、腹部症状、皮膚症状など特徴的な症状をいつでも念頭におく必要があり、ANCA関連抗体を必要に応じて測定します。

しかし、炎症性関節障害がいつのまにか血管炎を合併してくる、もしくは顕在化してくることもよくあります。常に念頭に置く疾患です。 高IgG4症候群や、relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）などは稀な疾患としても念頭にいつも置いています。

以上のような評価により治療が必要な炎症性関節障害を初診時に抽出し、関節エコー、MRIをふくむ画像診断を手、足、膝と疼痛関節を中心におこない、治療を開始することとなります。

治療が始まってからの病気の変化を十分に評価していく

関節リウマチは、原因不明の関節炎をきたす自己免疫的応答のある免疫亢進状態に基づく治療をしなければ関節破壊を確実におこす疾患として当院では治療を継続していきます。

そして診察評価のたびに他の病態が出現していないか、副作用が出ていないか、治療が不必要に、または過剰になっていないかなどを評価しながら治療を継続していきます。

現時点では、投薬により治療が必要な炎症性関節障害の進行は抑制できます。関節障害が残らないよう、治療が必要な炎症性関節障害を見落とさないよう診断をつけていきます。

当院の関節リウマチ患者さんの数、約1,300名というのは、あくまで治療をしている炎症性関節障害の患者さんのことであり、プレドニンやNSAIDのみで治療をしていたり、経過を見ている方は算定しておりません。

この母数に基づく副作用の提示および蓄積する経験からの最善のリウマチ診断に関しては概略しか公開できませんが、ある程度実績を信用していただき、早期診断と治療の必要な方を見落とすことのないよう努力いたしますのでご理解の上、ご受診ください。治療に関しては別項目参考ください。